בעיות קשב וריכוז ADHD   - נוירופידבק והדרכת הורים

בעיות קשב וריכוז ADHD - נוירופידבק והדרכת הורים

הקדמה 

היום נשוחח עם ד"ר אירית שור ספיר, פסיכולוגית קלינית ומנהלת המרפאה לטיפול מערכתי ב־ADHD במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל מזה עשור. ד"ר שור ספיר מרצה בבית הספר לפסיכולוגיה באוניברסיטת תל אביב.  

הקימה (ביחד עם פרופ' חיים עומר) ומנהלת את בית הספר "להתנגדות הלא אלימה והסמכות החדשה". בית ספר להכשרת מטפלים ואנשי מקצוע, בתחום. עוסקת בטיפול ומחקר המתמקד בהפרעות קשב וריכוז והורות ובשנים האחרונות, חוקרת גם את תחום הנוירופידבק. הריאיון יתמקד בעיקר, בטיפולים של הפרעות קשב וריכוז, בדגש על טיפול באמצעות נוירופידבק וכן הדרכת הורים. כאן תמצאו הורים יקרים מענה לשאלות רבות ששאלתם את עצמכם, בנושא ולא קיבלתם תשובה.

להאזנה לפודקסט

  חמדה מרק, מנהלת תוכן / 21.3.2021

     שלום רב ד"ר אירית שור ספיר,

  1. השאלה הראשונה שלי אליך היא, "מהי הפרעת קשב וריכוז? וכיצד היא עלולה להפריע לתיפקוד התקין של הילד מבחינה לימודית, חברתית ורגשית?

הפרעת קשב וריכוז  ADHD  (Attention Deficit Hyperactivity Disorder ) פוגעת ביכולת להפנות קשב ולהתרכז במשימה שלפניך,  לצד היפראקטיביות ואימפולסיביות. יש פגיעה בתפקודים הניהוליים של הילד הלוקה בה (יכולת תכנון, ארגון ובקרה) וקושי באינהיבציה התנהגותית, רגשית וקוגניטיבית. ההפרעה היא נוירו-התפתחותית. זאת אומרת, יש לה בסיס נוירולוגי, אך העוצמה בה היא תבוא לידי ביטוי תלויה גם בסביבה בה הילד גדל. הילד מרגיש, שקשה לו להתרכז בחומר הנלמד בכיתה , הוא מתקשה לשבת על הכיסא, לעיתים קרובות הוא  מפריע לסביבה ולכן ברוב המקרים ההורים לומדים, שלילד יש הפרעת קשב וריכוז בשלב, שבו הוא מגיע לכיתה א' ונידרש לשבת בשיעור ולהתרכז. בשלב הזה הוא נתקל בבעיות, הקשורות ברכישת מיומנות הכתיבה, הקריאה והחשבון. כמו כן לא פעם המורה תתלונן שהילד מתקשה לשבת בכיסא, לחכות לתורו או לשמור על כללי הכיתה. התנהגותו עלולה להפריע לילדים האחרים סביבו ללמוד. כדי להדגים מה הכוונה כשאנו אומרים בעיה באינהיביציה ואימפולסיביות, תדמיינו מה קורה, כאשר הילד למשל רוצה להתגלש במגלשה, הוא מתעלם מתור הילדים שעומדים לפניו ודוחף את הילדים, שעומדים לפניו בתור, כי הוא רוצה עכשיו לגלוש ולא חושב מה תהיה התוצאה, למשל, שהילדים לא ירצו לשחק איתו, או שיכעסו על התנהגותו. יש לילד קושי לדחות סיפוקים וקושי לעצור ולחשוב על ההשלכות של מעשיו.  עקב התנהגותו זו עלול להיפגע האינטראקציה הבינאישית ועלולות להתפתח  בעיות חברתיות. בעקבות תגובת הסביבה להתנהגותו, לצד הקושי לרכוש את מיומנויות הלמידה בכיתה א', עלולות להתפתח תחושות של דכאון וחרדה. תחושות של חוסר ערך עצמי. התנהגותו ההיפראקטיבית והאימפולסיבית של הילד גורמת גם לחיכוכים בתוך המשפחה, ולבעיות בין ההורים לילד, אשר מתקשים בשימת גבולות ובויסות של התנהגות הילד. 

  1. מהם הטיפולים המקובלים להפרעת קשב?

אנחנו נטפל בהפרעת קשב וריכוז בהתאם לחומרת ההפרעה. במקרים בהם הילד מתקשה בלימודים, ניתן לסייע לו בבית הספר באמצעות "הוראה מתקנת", שיעורי עזר. לעיתים המורה יכולה להושיב את הילד בכיתה  בשולחן נפרד, כך שלא יפריע לילדים אחרים. כאשר ההפרעה היא בעוצמה חזקה יותר ופוגעת בתפקוד ההתנהגותי, הלימודי והחברתי של הילד, נדרשת התערבות טיפולית. בארה"ב –הטיפול בהפרעת ADHD של הילד הוא תלוי גיל . בגיל הרך מומלצת הדרכת הורים, שתעזור לילד לווסת עצמו רגשית והתנהגותית. החל מגיל בית-ספר ההמלצה היא טיפול תרופתי (ריטלין וכדומה)  ו/או הדרכת הורים. מגיל ההתבגרות ההמלצה היא טיפול תרופתי שעדיף שישולב בטיפול לילד מסוג CBT  -  Cognitive Behavioral Therapy - טיפול קוגנטיבי התנהגותי.

באוסטרליה ובאירופה – עד לגיל ההתבגרות הטיפול נעשה באמצעות הדרכת הורים ורק כאשר הטיפול באמצעות הדרכת ההורים לא יעיל, מוסיפים טיפול תרופתי. בגיל ההתבגרות, ההמלצה היא גם לנסות לעבוד עם הילד בטיפול CBT.

בישראל – לצערי הנטייה היום בישראל  דומה יותר לזו הקיימת בארה"ב.

טיפול רגשי לילד לא יעיל בפני עצמו להפרעת קשב. אין היום מחקרים המוכחים שהטיפולים הללו יעילים לצמצום ההפרעה, אבל הם בהחלט יכולים לעזור לבעיות הרגשיות, שיכולות להתלוות להפרעת קשב, כגון: דימוי עצמי נמוך, דכאון וכדומה.

  1. כולנו מודעים היום לתרופת "הפלא" רטאלין אבל ברור לכל, שאי אפשר להסתמך רק על תרופות, כאשר "על המדף" יש תחליפים, כמו שיטת הנוירופידבק, שיטה המאמנת את המוח כיצד לפעול באופן אופטימלי. עבורי זה נשמע דמיוני , האומנם ניתן לאמן את המוח?

נוירופידבק  - שיטת טיפול אשר קיימת כבר הרבה שנים ובשנים האחרונות אף תופסת תאוצה, בטיפול בילדים עם ADHD . אנחנו חוקרים, בבית חולים שניידר את התחום, הודות לתרומה נדיבה של עמותת "ילדים שלנו". השיטה מלמדת את המוח של הילד, כיצד לצמצם את הפרעות הקשב והריכוז שלו. נוירו + פידבק, אשר משמעותו , המוח מקבל פידבק על התפקוד שלו ובאמצעותו הוא יכול  לתקן את עצמו.                

לדוגמא, במרפאה שלנו בשניידר, הילד שמגיע אלינו לטיפול, ישחק במשחק מחשב פשוט. מניחים לילד סרט על מצחו, כאשר הסרט מחובר למחשב. מבקשים מהילד רק להתרכז ומסבירים לו, שאם יצליח להתרכז, הדמות שלו במשחק תתקדם ותתפתח , כך שהילד צריך להתרכז ורק באמצעות אימון המוח הוא מפעיל את המשחק ומתקדם.

יש כמה שיטות לאמן את המוח, למשל, שיטת  EEG   ElectroEncephalogram הינה טיפול באמצעות, אימון גלי המוח לשיפור הקשב. שיטה נוספת הקיימת בשניידר היא באמצעות  HAG , בשיטה זו נבדקת רמת החמצון במוח הקדמי. אפשר לומר, שהטיפול הוא בשיטת "המקל והגזר".  אם המוח מצליח להתרכז במשחק הילד יתקדם  ואם המוח לא מתרכז, אזי הילד לא יתקדם במשחק.

ישנה אפשרות, שהילד יבחר סרט שהוא רוצה לצפות בו. במקרה זה, אם הילד/המוח מצליח להתרכז, הילד יצפה בסרט ללא הפרעה. אם המוח לא מתרכז כנדרש, יהיו "הפרעות בקליטה" והסרט יהיה מטושטש.

 לעומת שיטת הנוירופידבק , בשיטת הביופידבק - מנחים את המטופל לבצע תרגילי נשימה , דימיון מודרך ועוד, השיטה מתחברת לגוף המטופל. בנוירופידבק החיבור למוח, אשר לומד לווסת את גלי המוח באופן שעוקף את התודעה, הרעיון בשיטת הנוירופידבק שהמוח "ידבר" ישירות עם המוח בלי התודעה הנמצאת באמצע. תהליך האימון בשיטת הנוירופידבק, מתחילים באימון קצר של 5 דקות ומדי טיפול, מעלים את משך הטיפול עד ל- 30 דקות. הטיפול בנוירופידבק צריך להתקיים על בסיס של לפחות 22 מפגשים רצופים, בתדירות של פעמיים בשבוע, אחרת המוח לא מצליח ללמוד את השינוי.

  1. כאמור, יש מסלול נוסף לטיפול בהפרעות קשב וריכוז והוא בעזרת תרופות. לאור הניסיון רב השנים שצברת בתחום, כפסיכולוגית קלינית, מה עמדתך?

כפסיכולוגית אני חושבת, שיש שימוש עודף בתרופות. הרבה פעמים מציעים את התרופות, כקו טיפול ראשון, במקום להתחיל עם הדרכת הורים. תרופות הן טיפול חשוב אבל לא המענה הבלעדי, מאחר והן במקרים מסוימים גורמות לתופעות לוואי - מדכאות תיאבון, גורמות לכאבי בטן, חרדות, תחושת "זומבי" ועוד. אומנם התרופות מצילות הרבה מאוד ילדים אבל, יש לראות בתרופה רק כאחד מתוך מגוון של אמצעי טיפול. לתרופה יש "שעון" משלה, לדוגמא הרטאלין, טוב למשך 4 שעות עד 8 שעות וכאשר הילד מגיע הביתה מבית הספר והשפעת התרופה פגה, עליו להעביר את אחר הצהריים בלי כיסוי תרופתי. זהו מצב, היוצר קושי אצל הילד , כי הוא לא למד,  כיצד לווסת את הפרעת הקשב והריכוז, מאחר והוא נשען רק על אמצעי עזר חיצוני של התרופה.

  1. מדברים על כך, שהורים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, זקוקים גם הם לעזרה, כדי להתמודד עם ילדם וליצור בבית סביבה נעימה . מה בעצם תפקיד ההורים? ואיך ניתן להסתייע בהם?

הפרעת קשב וריכוז מפריעה לסביבה. הילדים ההיפראקטיביים מפריעים לסביבה , כמובן לא מכוונה רעה, מאחר והם יותר משועממים ויותר תנועתיים. הם מכניסים מקצב גבוה לחיים בבית וההורים בתחושה, שהם נמצאים "ברכבת הרים", שטסה כל הזמן. התחושה שלהם, שכל הזמן מישהו "רץ" להם באוויר מול העיניים. ההורים מרגישים אחריות לדאוג שהילד יכין שיעורים, לא יפגר אחר רמת הלימודים בכיתה, יתנהג בהתאם לגילו, יהיה מווסת. יש ויכוחים רבים בבית בשל סף התסכול הנמוך של הילד והקושי שלו לווסת עצמו רגשית. לא פעם, ההורים מרגישים עייפים וחסרי אונים מול ההתמודדות עם הילד. בפרט, כאשר ניקח בחשבון ש- 80% מהילדים בעלי הפרעת קשב הם מאובחנים גם, כבעלי הפרעה נוספת , לרוב בעיות התנהגות (כמו: לקויות למידה, דכאון, חרדה) מה שהופך את ההתמודדות של ההורים והילד לקשה הרבה יותר.

ידוע לנו, כי אימהות לילדים בעלי ADHD נוטות יותר לדיכאון מאשר אמהות לילדים, ללא הפרעת קשב. כמו כן ,אנו יודעים, כי  הפרעת ADHD הינה  תורשתית ברמה גבוהה ויש משפחות, בהן גם ההורים עם תופעת   ADHD .  במקרים אלה, אין מי שיווסת את הילד ואנו רואים כאוס גדול באותה משפחה.  כדי לווסת את הפרעת ADHD של הילד חשוב ליצור אווירה פחות כאוטית ויותר מאורגנת בבית. כאשר אנו נלמד את ההורים כיצד לווסת את עצמם ואת הסביבה , כך הילד ילמד להיות יותר מווסת בעצמו. השינוי יכול להתחיל מההורים. כך גם יש סיכוי רב שהוא ישמר לאורך זמן.

הדרכת הורים יכולה לתת מענה משולש: ראשית, ההורים יגדילו את סמכותם ההורית, ילמדו לווסת את עצמם ואת הבית.   שנית, כתגובה, אנו רואים שהילד נעשה מווסת יותר והפרעת ADHD  שלו יורדת בעוצמתה. ושלישית המשפחה כולה מרוויחה, כאשר האוירה בבית נעשית פחות כאוטית ונעימה יותר.

  1. הבנתי מהו תפקיד ההורה בחיי הילד ובכן אשמח לשמוע את עמדתך באשר לתפקיד בית הספר בחיי אותו תלמיד עם בעיות קשב וריכוז, קשות?

הרבה פעמים ההורים מצפים שהילד יצא לעצמאות מהר מכפי שזה קורה ובכך ישחרר מעט מהלחץ שיש עליהם. הם מצפים שייקח יותר תפקידים על עצמו. הורים מתלוננים שאם בבית יש ילד בן 10 עם בעיות קשב וריכוז ויש עוד ילד קטן בן 4 , לעיתים הילד בן ה- 10 פחות עצמאי מאחיו הצעיר בן ה-4. לדוגמא, כאשר מתארגנים בבוקר ליציאה לבית הספר ולגן, בעוד לילד בן 10 צריך לעזור להתארגן ונדרש לפרוט לפרוטות את כל השלבים הנדרשים ליציאה מהבית,  כמו תיקח את החולצה ותילבש אותה, תלבש את התחתונים ועכשיו תיגרוב את הגרביים ותלבש את המכנסיים ועל כל פריט צריך להסביר, בעוד שעם האח הצעיר בן ה-4 ניתן לבקש ממנו להתלבש בלי יותר מדי הסברים. כלומר, לילד בן ה- 10 כל התיפקוד הניהולי – יכולת האירגון של סדר פעולות הנידרש, היכולת לנהל את הזמן- כל זה חסר לו.  וההורים בצדק שואלים, עד מתי אצטרך לנהל הכול עבורו. והתשובה, יש לעזור יותר לילד עם בעיות קשב וריכוז ואסור לעשות השוואות עם אחיו או אחיותיו הצעירים. גם הכנת השיעורים וכל ההתארגנות הכרוכה בה מחייבת את ההורים, לפרוט אותם, כך שהילד לאט לאט לוקח אחריות ומבצע את התיפקודים באופן עצמאי.

חשוב לייצר קשר טוב עם בית הספר . פעמים ההורים כועסים מדוע המורה קוראת להם לשיחה ומערבת אותם, בכל מה שקשור עם הילד בבית הספר. לא פעם הורה אמר לי "אני לא מבקש  מהמורה לבוא אלי הביתה ולעזור לי לפתור בעיות מול הילד" ולדעתם, כך גם בית הספר, חייב ללמוד להתנהל מול הילד בשעות שהילד בבית הספר. לכן, במקרים מסוימים נוצרים חיכוכים בין הורים לבין בית הספר. במרפאה בשניידר מסייעים בנושא ויוצרים סוג של "ברית" - בין בית הספר לבין ההורה - ומסבירים להורה, כי הוא צריך "לעבוד" בזה וחלק מהעבודה של ההורה לנהל את "הקונצרט", כי אם אתה כהורה לא תנהל אותו, אף אחד לא יעשה זאת במקומך והבעיה של הילד רק תחמיר. כאשר למורה יש בעיה עם הילד, ההורה צריך להיות שם בצורה הנכונה, שעובדת בשיתוף עם המורה ועוזרת למורה ולילד, באופן, שהם יכולים באמצעות שיתוף פעולה, להתגבר על הבעיה.

מאוד מומלץ להורים, בתחילת השנה, לקבוע עם המורה פגישה על מנת לספר על הצרכים המיוחדים של הילד. חשוב, שההורים יעדכנו גם את שאר הצוות של בית הספר, בבעיה של הילד. ההורים מצידם יסייעו, לבנות את "הברית" בין 3 הגורמים: המורה ההורה והילד, ברית אשר תאפשר לתחזק את הקשר עם הילד לאורך שנת הלימודים, כי הילד, באמת זקוק לעזרה ורק שיתוף בין כל הגורמים, יאפשר לו להשתלב באופן המיטבי, בבית הספר.   

  1. מה הסיכוי של ילד, המתמודד עם בעיות קשב וריכוז, להתגבר על בעיות רגשיות וחברתיות ולהשתלב באופן מיטבי, בחברת בני גילו?

הפרעת ה-ADHD  לרוב לא באה לבד. ב- 80% מהמקרים מתלווה לה הפרעה נוספת, כמו: בעיות התנהגות, דיכאון, חרדה , לקויות למידה.   ל- 50% מהילדים יש  2 הפרעות נוספות, לצד ה-ADHD ולא תמיד ברור מה קדם למה. לעיתים, בגלל הקשיים, מתפתח דיכאון, אולם ככל שהסביבה מווסתת ומסייעת ייטב לילד. במיוחד, כאשר ההורים לוקחים פיקוד ויכולים "לנצח על הקונצרט" עד שהילד לומד להיות עצמאי שזהו תהליך ארוך. חשובה מאוד גם התמיכה בהורים. חשוב ש-2 ההורים יהיו שותפים לתהליך.

חשוב, שההורים ימצאו זמן לעשות פעילות ביחד עם הילד, לבד , פעילות שהילד וההורה ייהנו ממנה יחד. , למשל, לרכב ביחד על אופניים, לשחק כדורגל , כדור סל, לאפות, ללכת קניות בסופרמרקט. אפשר לקבוע זמן בלוח השבועי, כך שהילד נפשית יערך ויחכה ל"חוג אבא/אמא" . אפשר לשלוח אותו כמובן לחוגים, שיבטא את עצמו. חשוב למצוא את תחומי החוזק, שיתנו לילד את תחושה של ערך עצמי חיובי.

  1. מה מלמדים המחקרים על התפתחות תחום הנוירופידבק והאם יש מספיק נתונים המעידים על הצלחת השיטה?

יש היום יותר מחקרים ונתונים אשר מעידים על הצלחות של שיטת הטיפול. יש מגוון שיטות בתחום וכן פרוטוקולים. יש גוף מחקר עשיר על היעילות בשיטת ה- EEG ElectroEncephalogram.

בשיטה זו, הטיפול נעשה באמצעות אימון גלי המוח לשיפור הקשב. במרפאת בית החולים שניידר פועלים בשיטת HAG (כפי שפורט בתשובה לשאלה 3). כדי שהטיפול יצליח, חשוב שהילד יזכור את האימון ולכן עליו להגיע פעמיים בשבוע. אחרת, המוח לא יזכור ולא יעשה את השינוי הנדרש. כאשר הילד מופיע במשך 11 שבועות רצופים, פעמיים בשבוע, כלומר לאורך זמן, ההתמדה, תאפשר למוח לעשות את השינוי. לעיתים, כאשר הילד גדל והמוח מתפתח צריך לתחזק. ההפרעה מקבלת ביטוי שונה בבגרות .

במחקר הנעשה כיום, במרפאה בשניידר בודקים, האם מנות דחף אחת לשלושה חודשים לאורך שנה ישמרו על השיפור שהושג בטיפול.

  1. ידוע לי שאת חוקרת ומטפלת בילדים עם הפרעות קשב כבר שנים רבות, האם תוכלי לשתף אותנו ב- 3 תובנות מרכזיות, שיסייעו להורים לקבל החלטה, באיזו דרך טיפול יש לבחור עבור ילדם הסובל, מבעיות קשב וריכוז?

בעיקרון הייתי מעוניינת לתת לילדים "הכל" – נוירופידבק, הדרכת הורים לחזוק סמכות הורית, טיפול רגשי לילד , סדנא למיומנויות חברתיות ועוד. אבל כידוע, המשאבים מוגבלים ולא כל הטיפולים נמצאים ב"סל" הבריאות. וכמובן לא צריך להעמיס על הילד וההורים טיפולים מיותרים. ועל כן צריך לבדוק מה הטיפול המתאים ביותר, בהתאם לאופן בו הפרעת ADHD פוגעת בתפקוד של הילד. הדרכת הורים, זה הטיפול הראשון שהייתי ממליצה. אם הילד סובל רק מהקושי להתרכז ללא היפראקטיביות ואימפולסיביות הייתי מטפלת בו באמצעות, הנוירופידבק. אם הילד מתבגר ובעל מודעות לקשייו הייתי משלבת טיפול CBT לילד.

טיפול תרופתי רק בשלב השני, במידה והטיפולים הלא תרופתיים לא היו יעילים מספיק.

במרפאה שלנו בשניידר ניתנים מגוון טיפולים. רוב הטיפולים הם בתוך הסל וניתן לקבלם עם טופס 17. הנוירופידבק הוא טיפול מחוץ לסל ועלותו לכ- 22 טיפולים כ- 5,000 ₪  (נכון למרץ 2021).

  1. האם נדרש מעקב לאחר שווידאנו שחלה הטבה משמעותית?

       ADHD הינה הפרעה כרונית. אנו מנסים בטיפול "להנמיך את הווליום של ההפרעה", לצמצם את השפעתה ולעזור לילד ו/או להורים להקטין את הפגיעה בתפקוד שלו.  יש משפחות שהטיפול שקיבלו אצלינו מספיק   להם והם מפנימות את השינוי הנדרש. ויש משפחות, שחוזרות לאחר תקופה לסדרה נוספת של מפגשים. אחת המטרות של המחקר הנוכחי במרפאה הוא לבדוק האם מנות "דחף" שינתנו להורים/לילד כל תקופה מסוימת, יכולות לעזור בשימור ההישגים, בתום תקופת הטיפול, כך שלא תהיה התדרדרות למצד פרה הטיפול.

  1. האם את מכירה אישים בולטים שהתמודדו עם בעיות קשות של קשב וריכוז והצליחו בחייהם?

ישנם הרבה אנשים בולטים בעבר שהיו עם בעיות ADHD , אבל מאחר שבעבר לא הגדירו את ההפרעה לכן  קשה יותר לדעת מי היה מאובחן היום עם ADHD.  חושבים למשל,  שלאיינשטיין הייתה הפרעת קשב, לאחים הטייסים רייט ולעוד רבים אחרים.  חשוב לומר,  כי אין קשר בין הפרעת קשב וריכוז לבין רמת האינטליגנציה,  וכי ישנם אנשים רבים חכמים ומוצלחים עם הפרעת קשב, כולל  מנכ"לים.

אם לומדים כיצד לווסת את הפרעת הקשב, אפשר להגיע רחוק.

__________________________________

 

יצירת קשר וזימון תורים:

המרפאה לטיפול מערכתי ב־ADHD במרכז שניידר לרפואת ילדים

ימי פעילות ושעות פעילות ראשון עד חמישי, מ־08:00 עד 14:00 
טלפון לזימון תור: 03-9253186, מ־8:00 עד 14:00

מייל ליצירת קשר:psycare@clalit.org.il